15100007 02 비임상 01 화재 05141 이윤주 0815 전산 3320100000 의료질관리팀 9 010-6482-5287 12 무해오류 : 안전사고가 발생하였으나 측정 또는 관찰 가능한 해(harm)가 없는 경우 04 자원봉사자 F 여자 11 20150907 1111 20150907 1111 20151006 1110 01 N N - N N 30 구조 환경 구조 장비 업무절차 절차 업무절차 의사소통 인적 개인 인적 교육 기타 기타 근본원인 근본원인 구조 환경 d 구조 장비 d 업무절차 절차 d 업무절차 의사소통 d 인적 개인 인적 교육 d d 기타 기타 근본원인 근본원인 d 11122d 11 22 22 22 22 15100007 dafasdfasdfadfa 01 N 11 N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N