15100001 01 임상 01 진료 및 치료 05141 이윤주 0815 전산 3320100000 의료질관리팀 9 010-6482-5287 12 무해오류 : 안전사고가 발생하였으나 측정 또는 관찰 가능한 해(harm)가 없는 경우 06 기타 F 여자 11 20150907 1111 20150907 1111 20151005 0959 01 N N - N N 50 20151023 13CT실 2160407000 ㅇ ㅇ ㄴ 구조 환경 ㅇㄹ 구조 장비 ㄴㅇㄴ ㄻㅇㄴ ㄴㅁㅇ 업무절차 절차 업무절차 의사소통 인적 개인 ㅁㄴㄹㄹ ㄹ ㄻㄴㅇ 인적 교육 ㅁㄴㅇㄹ ㄻㄴㅇ 기타 기타 근본원인 근본원인 ㅇㄹ ㄴㅇㄹㄴ ㅇㄴㄻㄴㅇㄹ 구조 환경 구조 장비 ㄴㅇㄴ ㄻㅇㄴ 업무절차 절차 업무절차 의사소통 인적 개인 ㅁㄴㄹㄹ ㄹ 인적 교육 ㅁㄴㅇㄹ 기타 기타 근본원인 근본원인 ㄴㅇㄹ 11 22 22 22 22 15100004 Y 102 102 Y 03▦ 02▦ 03▦ 02▦04▦ N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N