임플란트등록신청서

임플란트등록신청서 등록번호 진료과 진단 진단확인일 환자명 외래 O 입원 I 외래/입원구분 치식번호 등록구분 재등록 사유 신규 N 재등록 R 동일 의료급여기관 재등록 S 타 의료급여기관 재등록 O 1단계 1 2단계 2 3단계 3 2단계 시술 실패(골유착실패) A 진행불가(의료급여기관 폐업) B 신규 N 재등록 R 동일 의료급여기관 재등록 S 타 의료급여기관 재등록 O 1단계 1 2단계 2 3단계 3 2단계 시술 실패(골유착실패) A 진행불가(의료급여기관 폐업) B 임플란트1 임플란트2