노인틀니등록신청서

노인틀니등록신청서 등록번호 진료과 진단 진단확인일 환자명 외래 O 입원 I 외래/입원구분 완전틀니(레진상) 1 부분틀니 2 완전틀니(금속상) 5 시술부위 틀니종류 제작 Y 미제작 N 임시틀니 틀니종류 임시틀니 제작 Y 미제작 N 완전틀니(레진상) 1 부분틀니 2 완전틀니(금속상) 5 시술부위