희귀난치등록신청서
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환자명 ① ◈ 등록기준 및 필수검사 (반드시 필수검사에 맞게 작성하세요) ( 최소 : 한글 3자, 영어 5자 최대 : 한글 20자, 영어 40자 ) ( 최소 : 한글 5자, 영어 10자, 최대 : 한글 40자, 영어 80자 ) O I 외래/입원구분