본인은 원활한 진료서비스 제공을 위하여 의료기관에서 작성한 본인의 개인정보 및 의무기록 등 진료정보를 타 의료기관 내원 진료 시 활용(이하 “진료정보교류서비스”라 한다)하고, 진료정보교류서비스 평가 및 분석 자료로 활용될 수 있다는 사실에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였으며, 이에 아래와 같이 동의합니다.
※ 동의서 보관방법 : 서면으로 제출한 본 동의서는 개별 의료기관에서 보관하지 않고, 전자적으로 변환하여 진료정보교류시스템(보건복지부)에서 보관합니다.

개인정보보호법 등에 따라 위와 같이 요구합니다.

1. 1. ‘법정대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다.
2. 2. 진료정보교류에 대해 일부 의료기관에 대해서만 동의를 철회하는 경우, ‘부분 의료기관’란에［ √ ］표시를 하고, 의료기관명에 철회하고자 하는 의료기관 명칭을 나열하여야 합니다. ［ √ ］를 하지 않거나 의료기관명을 나열하지 않으면 동의를 철회하지 않은 것으로 처리됩니다.
3. 3. 진료정보교류에 대해 일부 진료과에 대해서만 동의를 철회하는 경우, ‘부분 진료과’란에［ √ ］표시를 하고, 진료과명에 철회하고자 하는 진료과명을 나열하여야 합니다. ［ √ ］를 하지 않거나 진료과명을 나열하지 않으면 동의를 철회하지 않은 것으로 처리됩니다.
4. 4. 진료교류정보 전체에 대해 철회를 요구하는 경우 ‘전체’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 그 사유를 적습니다.