장기재원환자 주치교수 의견서
진료과 : 주치의 : 전문의 : 장기재원환자 주치교수 의견서 등 록 번 호 성 명 퇴원예정일 성 별 연 령 입 원 일 자 병 동 병 실 입 원 과 보 험 유 형 현재입원일수 중간진료비 현황 본인부담총액 총 진 료 비 기 납 부 액 감 면 액 미 수 총 액 대 불 액 주치교수 의견(해당란에 체크하면 됩니다) 계 산 일 자 ~ 1 2 3 4 5 계속 진료시 사유