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개인별청구현황
청구번호/청구분야 :
~
-
1
-
2
-
3
-
combo1
접수번호 :
묶음번호 :
F020.1
F020.2
F020.3
F020.6
F020.5
요양급여비용총액 합계
본인부담상한액초과금 합계
건수 합계
본인부담금 합계
본인부담환급금 합계
보험자 부담금 합계
본인추가부담금 합계
청구액 합계
F020.4
심사결정액 합계
위탁검사 직접지급금 합계
청구사항
심결사항
본인부담금 합계
위탁검사 직접지급금 합계
본인부담환급금 합계
본인부담상한액초과금 합계
보험자 부담금 합계
본인추가부담금 합계
청구액 합계
청구형태 :
-
combo1
접수번호 :
-
1
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2
-
1
-
2
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3
-
4
보험유형 :
내원유형 :
~
기간 :
-
1
-
2
청구차수 :
-
combo1
-
combo1
청구분야 :
청구형태 :
-
1
-
2
보험유형 :
내원유형 :
~
-
1
-
2
청구차수 :
-
combo1
청구분야 :
-
1
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2
청구현황