수술부위 확인 점검표
1
마취전 환자 확인
Time Out 불일치한 경우
불 일 치 내 용
□ 환자의 불일치 :
□ 수술부위의 불일치 :
□ 수술명의 불일치 :
불일치 해결방법
챠트번호 :
성 명 :
수술일자 :
진 료 과 :
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1
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2
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3
수술참여의사 기록정보
마취의사 기록정보
수술실 간호사 기록정보
기록일시
기록부서
기록자
기록일시
기록부서
기록자
기록부서
기록자
기록일시
환자정보
마취전환자확인 참석자 기록정보
수술부위 확인 점검표
수술정보
수술과명 :
집도의사 :
수술명 :
수술부위 :
마취전환자확인 참석자 :
세부기록정보
기록일시
기록시간 설정
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1
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2
마취전 환자 확인 시 환자 참여 여부 :
미참여 사유 :
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Y
-
N
절개 직전 Time Out
Time Out 참석자
마취의사
수술참여 의사
수술실 간호사
Time Out 시행시간
TimeOut 일시