호스피스 기록
호스피스 초기상담지 성 명 등록번호 입실정보 성별/나이 주민번호 입원횟수 입실일시 입실일시 입실시동반자 1 2 1 2 1 2 호스피스 정보 의뢰 의뢰형태 의뢰과/주치의 면담 1 이실전병실/입원일 1 의뢰사유 추천경유 병인식 1 2 1 2 Y N Y N 환자 보호자 대기일수 방문횟수 1 2 지연사유 소개받았을때 기분 1 2 호스피스 사전 인지 1 2 임종 원하는 장소 1 2 1 2 기본 인적사항 종교 세례명 영세일 본당 대세일 병자성사 직업 1 2 교육정도 1 2 결혼형태 자녀수 1 2 임종장소 기일 임종일 49제 시신기증 사별가족방문 월미사참석 추모식행사 1 2 1 2 1 2 1 2 사별가족 관리 가계도 가족사항 입원내역 환자명 등록번호 입실정보 S/A 주민번호 입실횟수 입실시동반자 1 2 기본 인적사항 종교 가족사항 입실내역 기본 인적사항 돌봄요구 발병일 가계도 치료현황 신체적상태 영적요구 R W I O 자료有 종교 입실일시 입실방법 직업 결혼상태 자녀수 진단명 정신적상태 통증부위/점수 (NRS) ECOG 0 1 2 3 4 돌봄계획 정신적 돌봄 영적 돌봄 임종돌봄 정서적상태 이전기록일시 암인식 환자 보호자 호스피스 정보 환자 의뢰접수일/희망일 의뢰형태 Y N 입원일 의뢰사유 면담일/대기전환일 소개받았을때 기분 입실전병 관리현황 Y N 임종 원하는 장소 추천경유 말기인식 Y N Y N 보호자 상담 병전성격 주거형태 주수입원 및 월수입 보험유형 주보호자 경제상태