Tandem Transplantation(자가-자가) 요양급여 신청서
양호 2 N
4 01 Complete Remission 02 InComplete Remission 등록번호 : - 등록순번 : Tandem Transplantation(자가-자가) 요양급여 신청서 신청정보 ( ) 13) 이식전 수혈기록 및 혈액학적 소견 1) 성 명 11) 전처치 방법 4) 진 단 명 15) 예상되는 예후 6-1) 초 진 일 14) 병기소견 6-2) 초진시 조직소견 17) 동종골수조혈모세포이식 미시행 사유 7) 관해 확인일 및 조직소견 10) 관해유도 항암제 ① BM 전이 소견 ③ 기타 1차 이식일 2차 이식일 심의의뢰 조회요청 1 4 외국인 5) 보험구분 3) 주민등록번호 2) 나이(성별) 신청일자 병원명 주치의 16) 기타사항 - 1 2 8) 최종공고 항암화학요법 시행일 9) 항암용법/수술 전후 종양크기 등 부분반응 확인소견 12) 이식전 조직소견 1차 이식방법 2차 이식방법 재발 ● Ann Arbor Stage ② 고위험군 소견 Tandem Transplantation(자가-자가) 요양급여 신청서