제대혈 조혈모세포이식 요양급여신청서
5
양호
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3
C
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1
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2
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3
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4
1) 성 명
8) 최종공고 항암화학요법 시행일
4) 진 단 명
외국인
3) 주민등록번호
6-1) 초 진 일
5) 보험구분
13) 이식시행(예정)일 및 이식방법
6-2) 초진시 조직소견
2) 나이(성별)
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9) 관해유도 항암제
10) 전처치 방법
16) 예상되는 예후
16) 제대혈 세포수
11) 골수이식 전 조직소견
7) 관해 확인일 및 조직소견
12) 이식전 수혈기록 및 혈액학적 소견
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1
-
2
14~16) 공여자정보
신청일자
병원명
주치의
17) 기타사항
신청정보
(
)
1차 이식일
1차 이식방법
2차 이식일
2차 이식방법
A( , )
B( , )
환자 몸무게
Kg