자가조혈모세포이식 요양급여 신청서
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2 01 Complete Remission 02 InComplete Remission 등록번호 : 등록순번 : 자가 조혈모세포이식 요양급여 신청서 신청정보 ( ) 9) 항암용법/수술 전후 종양크기 등 부분반응 확인소견 13) 이식전 수혈기록 및 혈액학적 소견 11) 전처치 방법 1) 성 명 4) 진 단 명 14) 병기소견 6-1) 초 진 일 6-2) 초진시 조직소견 7) 관해 또는 부분반응 확인일 및 조직소견 10) 관해유도 항암제 ① BM 전이 소견 ② 고위험군 소견 ③ 기타 3) 주민등록번호 2) 나이(성별) ● LDH 5) 보험구분 ● Ann Arbor Stage ● High grade subtype - 심의의뢰 1 2 3 4 조회요청 - Refractory 재발 외국인 신청일자 병원명 주치의 16) 기타사항 1 2 8) 최종공고 항암화학요법 시행일 12) 이식전 조직소견 15) 이식시행(예정)일 및 이식방법 1차 이식일 1차 이식방법 2차 이식일 2차 이식방법 자가 조혈모세포이식 요양급여 신청서